癌症病人需要洗腎時該怎麼辦

癌症病人需要洗腎時該怎麼辦

癌症病人腎功能衰竭之風險
癌症病情複雜,常常影響身體多種器官正常功能,有許多可能會發生急性腎損傷的情形。根據一個將近四萬癌症病人的研究當中發現,約有17.5%的癌症病人會發生程度不一的急性腎衰竭,其中以不同嚴重程度區分(RIFLE分級)(表一),第一級急性腎損傷約27%,第二級14.6%,第三級7.6%)。
  一般而言,癌症病人發生腎衰竭的風險及原因可由三個不同類別的原因歸納:

 
一、與病人本身條件相關的原因
年齡較大的病人,女性,脫水等體液容積不足,本身帶有慢性疾病如慢性腎功能不全,或其他容易造成腎臟血液循環降低的心血管疾病等等容易有較高的腎功能衰竭風險。
 

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二、與癌症種類相關的原因
惡性血液疾病如急性白血病和淋巴癌,容易產生腫瘤細胞浸潤或是微血管阻塞,破壞腎小管功能而產生急性腎損傷; 多發性骨髓瘤會產生免疫球蛋白,或是引起高血鈣等離子異常形成結晶性腎病變; 腹腔內腫瘤或是泌尿系統腫瘤則可能直接造成腎臟或輸尿道壓迫引起阻塞性腎衰竭。
 
三、與癌症治療相關的原因
敗血症與各種原因造成的休克是癌症病人常見急性腎衰竭的原因; 許多惡性血液疾病在治療期間產生的腫瘤崩解症候群則是另一個會引發腎損傷的臨床急症。另外有些需要顯影劑的檢查如電腦斷層、血管攝影等,也有影響腎功能的可能。
許多癌症治療的藥物如化療藥物、標靶藥物、或免疫藥物等則有許多不同的作用機轉造成腎功能傷害,臨床的表現也相當多樣。
 
由此可知癌症病人發生腎臟功能異常的原因繁多,因此沒有統一的治療方式,必須針對不同的原因進行處理,例如針對急性白血病或多發性骨髓瘤應積極接受癌症治療、針對敗血症與休克給予抗生素和輸液等支持性治療、給予rasburicase預防腫瘤崩解症候群、給予acetylcysteine預防顯影劑腎病變等。至於抗癌藥物所引起的腎功能傷害在給予支持性治療之外,大多數還要考慮停藥或減量等方式。
 

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癌症與慢性腎衰竭病人營養缺乏之風險
當腎功能惡化至嚴重而無法恢復的狀況時,不可避免的便需要接受血液透析治療。根據研究,慢性腎衰竭接受定期血液透析的病人有10~70%的比例會出現營養不良的狀況,其中中度至重度營養不良者更高達20%。常見造成洗腎病人的營養失衡的原因包含尿毒症候群、特殊飲食限制和慢性發炎反應等
癌症病人容易出現新陳代謝失調的現象,像是基礎代謝率增加,胰島素阻抗性提升,脂質分解速度增加,以及異常的蛋白質分解等等。一般而言,癌症病人的營養狀況不佳常有三種常見的原因:
 
一、經口營養攝取量不足
當癌症病人完全無法進食超過一個星期,或是每日營養攝取低於標準60%超過兩個星期就可能出現營養缺乏的狀況。進食狀況的不足往往是來自於腫瘤造成的原發性厭食症,或者是各種臨床症狀如口腔潰瘍、牙齒咀嚼功能不佳、口乾症、腸胃道阻塞、腸道吸收或蠕動功能不佳、便秘、腹瀉、噁心、嘔吐、疼痛或是藥物副作用等等。
 
二、身體肌肉的蛋白質分解
癌症惡病體質(cachexia)的一大特徵便是蛋白質的分解增加,再加上蛋白質新生的減少,造成身體肌肉的質量驟減,一般而言當肌肉質量低於正常標準的五個百分位以下便視為嚴重的肌肉質量耗損,此將影響病人的生理功能維持,日常活動的自理能力以及接受癌症治療後的耐受程度。
 
三、癌症造成全身性的發炎反應
腫瘤容易造成各種發炎物質的製造與釋放影響人體蛋白質代謝(如上述的肌肉蛋白質分解、製造各種急性蛋白等),醣類代謝(胰島素抗性、葡萄糖耐受不良等),與脂質代謝(脂質氧化反應增加等)。  
由此可知,當慢性腎衰竭的病人罹患癌症時,將有相當高的比例會產生營養狀況失衡的情形,這是一個需要高度重視的問題,因為不論是體重減輕,或是長期的營養缺乏,對於癌症治療和接受血液透析的病人而言,都是一項不利的預後因子,常常造成病人存活時間的減少。臨床上可以利用病人體重減輕的比例與BMI來預測癌症病人存活風險的分析
因此,結合目前癌症及洗腎的治療指引,每個病人都應該接受營養治療的諮詢,並定期追蹤體重變化、BMI、飲食成分內容變化、血中電解質與白蛋白等。
 
癌症病人合併洗腎時的治療建議
根據目前的癌症治療指引,營養諮詢為癌症病人治療的第一道防線,建議應該接受癌症治療之前早期介入,並且在治療期間隨時進行追蹤,並且搭配癌症治療計畫隨時調整。完整的營養狀況有助於癌症治療的進行,減少治療的副作用,並改善生活品質。目前為止,沒有任何證據顯示營養補充會加速腫瘤的生長及癌症病情的惡化。
正常的食物攝取為治療癌症過程當中最好也是最基礎的營養來源,癌症病人每天的營養攝取建議為每公斤體重25~30大卡(kcal/kg/day),以六十公斤的人為例,每日攝取約為1500~1800大卡。若是病人出現飲食障礙,則適合增加口服流質營養補充品的使用,必要時則需要考慮經管路(如鼻胃管、胃造口管等)營養補充; 若發生腸胃道阻塞無法經口進食,則須改用靜脈注射之營養治療。當病人合併有腎功能不全的時候,在流質營養補充品的選擇上則需要考慮低磷、低鈉、低鉀、低尿酸等特殊配方,當接受靜脈營養注射也需要留意身體水分的平衡狀況。
 
如上述而言,由於蛋白質分解的增加與蛋白質合成的減少,癌症病人的蛋白質攝取建議每日為每公斤體重1.0克以上(g/kg/day),能視情形增加至每公斤體重1.5~2.0克。在腎功能不全的情況下蛋白質攝取則需適當調整,洗腎病人每日以每公斤體重1.2克為原則,急性腎功能衰竭病人每日則不宜超過每公斤體重1.0克。
 
適當的藥物輔助治療,如促進食慾藥物、抗嘔吐或腹瀉藥物、以及增進腸胃道蠕動的藥物,在特定的情形之下也能減少臨床的不適,改善病人的營養狀況。
 
癌症和洗腎病人均屬於抵抗力不全而容易遭受感染的族群,因此需要有完整的自我保護:如維持營養均衡,睡眠休息充足,注意食物的清潔衛生並且避免生食,避免口腔黏膜破損並且保持口腔牙齒清潔,避免便秘,定期保養身上管路如人工血管及洗腎通路,避免傷口感染等等。
 
體內水分的恆定亦是一個重要的課題,一般洗腎病人每日攝入的水分總量以每日殘餘尿液量加上1000毫升為原則,以體重測量而言,在兩次血液透析之間體重則不宜超過5%。然而在癌症治療過程,常會因為特定的化學藥物注射(如常用來治療肺癌、頭頸癌和上消化道癌的cisplatin、常用來治療軟組織惡性腫瘤的ifosfamide等)需合併生理食鹽水滴注,另外常見治療之副作用如血球低下時,常需要血品(如紅血球、血小板等)輸注,都可能改變每日的水份出入平衡,因此在每次血液透析及癌症治療之間,需特別留意每日體重之變化。
 
癌症病人容易產生骨質疏鬆,骨頭轉移腫瘤與特定癌症治療藥物(如化療藥物、抗賀爾蒙藥物等)則會破壞骨鈣平衡;慢性腎衰竭容易會造成體內鈣磷離子失調及副甲狀腺亢進等問題。因此每個病人應視臨床狀況規則追蹤,並且適量的補充鈣離子與維生素D。慢性腎衰竭合併的慢性腎性貧血(renal anemia),常會加重癌症病人原本程度不一的貧血狀況,因此除了施打紅血球生長激素之外,還需要定期監測血中鐵蛋白與轉鐵蛋白飽和度,補充適當的鐵劑。
 
適當的運動也是營養治療當中重要的一環,其內容包括一般日常生活中的活動(如走路、整理家務等),或是在體能狀況允許之下進行有氧運動(如慢跑、瑜珈等)和肌耐力訓練(如游泳、簡單重量訓練等),都能夠增加新陳代謝,維持基礎體能,並且能促進營養吸收和減少肌肉萎縮。
結語
癌症治療的過程辛苦且漫長,除了病人本身與家人的努力之外,更需要整個醫療團隊,營養諮詢,社工衛教等一同協助,隨時調整治療計劃以利療程進行,才能夠讓每個人的抗癌之路走得更加平順且圓滿。
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