不可輕忽的口腔癌前病變

不可輕忽的口腔癌前病變

口腔癌約佔所有惡性腫瘤的百分之三,是全球重大的健康問題。大多數口腔惡性腫瘤為鱗狀細胞癌。儘管目前治療方式有了顯著的進步,五年存活率在過去幾十年中並沒有明顯改善,仍然在50-60%左右。許多口腔鱗狀細胞癌從口腔癌前病變發展而來。包括白斑,紅斑,吸菸/雪茄的腭部病變,口腔扁平苔蘚,口腔黏膜下纖維化,盤狀紅斑狼瘡,以及遺傳性疾病,如先天性角化不良和大皰性表皮鬆解症。儘管在體檢期間口腔檢查的普遍可及性,許多惡性腫瘤仍直到疾病晚期才被診斷。為了防止這些癌前病變的惡性轉化,已經開發了多種篩檢和檢測技術來解決這個問題。早期發現癌症是至關重要的,因為當早期發現口腔病變時,病患存活率可顯著改善。

流行病學
大部分描述潛在口腔癌前病變發生率的文章因地理位置和研究人群而異。儘管有這樣的限制,普遍所知的患病率在1%和5%之間。大多數患者是中年或老年男性。口腔癌前病變最常見於頰粘膜,下牙齦,舌頭和口腔底部,其餘病例分佈於口腔其餘部分。口腔癌約占美國所有惡性腫瘤的3%,每年診斷約25,000-30000例口腔癌。此外,口腔癌是東南亞最常見的惡性腫瘤之一,佔印度所有惡性腫瘤的30-40%。在台灣,口腔癌為男性惡性腫瘤的第四位。口腔癌最常見於中老年人;然而,最近的證據表明這些人口統計數據正產生變化。監測流行病學和最終結果(SEER)數據顯示,年輕人(<40歲)的舌癌發病率已從1973年的3%上升到1993年的約6%,許多受影響的個體並沒有傳統風險因素,如抽菸、飲酒、嚼食檳榔等。
 
風險因素和病理生理學
菸草的使用已被確定為口腔鱗狀細胞癌和癌前病變發展的顯著風險。高達80%口腔鱗狀細胞癌患者都有使用菸草製品,吸菸者發生惡性腫瘤的風險是不吸菸者的5-9倍。酒精使用也被認為是口腔鱗狀細胞癌和癌前病變發展的危險因素。儘管沒有被一致認為在口腔癌扮演重要角色,但研究表示,中度到重度的飲酒者發生口腔鱗狀細胞癌的風險比一般人高3-9倍。實際上,大量使用酒精和菸草可能會帶來超過一般人群100倍的風險。
人類乳頭瘤病毒(HPV)在口腔癌前病變和口腔鱗狀細胞癌發展中的作用目前繼續進行調查中。 HPV 16和18型在口咽腫瘤發現的比例約22%和14%,最近的一項研究證實17.6%的口腔白斑病變和19.7%的口腔扁平苔蘚樣本中有HPV DNA。雖然證實HPV在口咽部腫瘤中的作用的證據更加確定,但HPV在口腔病變中的存在和整合的意義還需要進一步澄清。儘管菸酒相關性和持續性口腔病變的發展,但許多病變很少有明確的病因。此外,在許多潛在的惡性疾病中缺乏獨特的組織病理學特徵支持了這些病變的多因素發病機制。在臺灣,檳榔已經被證實有高度的口腔癌前病變和口腔鱗狀細胞癌相關性。

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世界衛生組織將口腔癌前病變/潛在惡性疾病分為兩大類:癌前病變是“形態改變的組織,其中口腔癌比其明顯正常的對應物更可能發生”。這些癌前病變包括白斑,紅斑和吸煙者的腭部病變。癌前狀態是“與癌症風險顯著增加有關的一般狀態”。癌前狀態包括粘膜下纖維化,扁平苔蘚,大皰性表皮鬆解症和盤狀紅斑狼瘡。
 
癌前病變
 
白斑
粘膜白斑為不能在臨床上或病理上表徵為任何其他疾病的白斑或斑塊。白斑的確切定義目前正繼續進行細分,試圖區分良性和惡化前的病變。白斑最常見於中老年男性,最常見於頰粘膜,牙齦粘膜和下唇。但是在口底,舌側和下唇出現的病變是最容易滯留發育不良或進展為惡性腫瘤。據研究產生惡性變化的發生率在3.6%〜17.5%之間,多達19.9%的白斑病變可能表現出某種程度的不典型增生。另有文獻指出,口腔白斑惡性變化的危險因素包括高齡,女性,超過200平方毫米的病變,不均勻的病變和細胞高度惡性分化的不典型增生。
 
紅斑
紅斑是一個臨床術語,用於描述一種火紅的紅色斑塊,不能像其他可定義的疾病那樣在臨床上或病理上區分開來。與白斑相似,紅斑病變被認為是排除的診斷,因為在診斷為紅斑病之前,必須排除許多其他疾病實體,如口腔黴菌感染等。紅斑的臨床表現被描述為具有柔軟,天鵝絨般的質地的紅色斑塊,其最常發生在口底,舌側,大臼齒後墊和軟腭上。雖然遠不如普通白斑常見,但是紅斑是一種令人擔憂的臨床症狀,常常會發育不良。經組織學分析,51%的紅斑病變已顯示侵襲性鱗狀細胞癌,其中40%顯示原位癌,9%顯示輕度 – 中度不典型增生。

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增生性疣狀白斑
增生性疣狀白斑是一種侵襲性疾病的獨特形式,被認為是白斑和紅斑的連續體。大多數增生性疣狀白斑患者是女性,許多患者沒有使用菸草的歷史。增生性疣狀白斑通常以不規則的白色斑塊或具有不同表面的斑塊出現在口腔粘膜上。這種疾病的特徵往往是對於治療成效不彰,容易復發,且多灶性增生,以及高達87%的患者進展至癌症。
 
惡化前狀況
1.口腔粘膜下纖維化
口腔黏膜下纖維化是一種慢性進行性病症,主要發生在亞洲人體內。口腔粘膜下纖維化被認為是使用檳榔產品並導致細胞外基質破壞的結果。這種疾病常常表現為瀰漫性的口腔,咽部和上食道,臨床上表現為白色粘膜缺乏彈性。 7-26%的口腔粘膜下纖維化組織中描述了上皮發育不良,長期研究表明這些病灶中約7%有惡變率。
 
2.扁平苔蘚,盤狀紅斑狼瘡和大皰性表皮鬆解症
雖然被列為潛在的惡性疾病,但是這些疾病惡化的相關數據仍然存在爭議。由於難以分類和臨床區分與這些病症相關的各種病變,所以惡性轉化的可能性仍不清楚。
 
相關的解剖學和臨床檢查
口腔從嘴唇的紅唇邊緣延伸到口腔頂部的硬腭和軟腭的交界處,並且延伸到舌頭上的圓形乳頭。口腔由嘴唇,口角連合處,舌扁桃體,牙齦,口底,硬腭,頰粘膜和大臼齒後三角區域組成,及大部分舌頭,除基部外。雖然口腔可以用多種方法進行檢查,但一般檢查應該包含以下程序:
 
口腔外部
◎檢查頭部和頸部。
◎觸診頸部淋巴結和唾液腺。
◎唇部:檢查並觸摸上唇和下唇的內外表面。
頰黏膜
◎檢查並觸診頰粘膜和臉頰。
◎檢查並觸診腮腺管並擠壓看看是否有唾液。
◎牙齦和牙槽嵴:在面部和舌面檢查和觸診牙齦和牙槽嵴。

◎檢查並觸診背側和腹側表面,伴隨著用紗布收回舌頭。
◎手動回縮檢查和觸診從前到後的橫向邊界。
口底
◎檢查並觸診口腔。
◎檢查並觸診頜下管並擠壓看看是否有唾液。
◎硬腭:檢查和觸診。
◎軟腭和口咽部:壓下舌背部表面並檢查軟齶和前口咽部。
◎唾液腺:觸診腮腺,頜下腺,舌下腺和小唾液腺。確保唾液流量。
 
治療和早期發現口腔癌
隨著乳腺癌,子宮頸癌和結腸癌篩檢計劃的發展和成功,通過早期檢測方式降低口腔癌發病率和死亡率至關重要。數據表明,早期口腔鱗狀細胞癌的診斷允許較少侵襲性治療,提高生活品質,並提高五年總存活率。
 
診斷和鑑別口腔病變的黃金標準是通過手術切片檢查採集組織樣本進行組織病理學分析。由於手術切片的侵入性,早期檢測技術的設計目的在提供微創評估病變的惡性程度,協助診斷和治療這些病變的方法。
 
篩檢和檢測惡性和潛在惡性疾病的方法有可能徹底改變口腔疾病的病程,但尚未有效降低口腔癌的總體發病率和死亡率。主要方式包括口腔檢查,活體染色,口腔細胞學,化學發光技術和光學檢測系統。
 
口腔檢查
傳統上口腔檢查是檢測口腔粘膜異常的首選方法。作為一種非侵入性技術,口腔檢查可以快速進行,對患者無需額外的診斷費用,並且可以由多個學科的醫療保健專業人員執行。然而,關於口腔檢查作為有效篩檢技術的證據仍然存在爭議。在近期發表的近130,000名參與者的隨機臨床試驗中,研究者得出結論認為,支持或反駁口腔檢查作為篩檢項目的證據不足。然而,這項由印度“喀拉拉邦”組織進行的研究表明,9歲時具有高風險習慣的男性(吸菸者)的生存率有所提高。儘管沒有看到整體人群生存率的增加,但這項研究是第一個明確支持口腔癌篩查項目在高危人群中療效的研究。
 
活細胞染色
甲苯胺藍是一種嗜酸性染料,設計用來染色酸性細胞成分,如DNA和RNA。其用於檢測癌前/癌組織是基於以下事實:發育異常組織含有比非發育不良組織更多的DNA和RNA。為了進行染色,將1%溶液置於口腔粘膜上,1-2分鐘後用2%乙酸除去。然後臨床醫師檢查口腔粘膜細胞染色增加的部位。在對潛在惡性口腔病變的評估中,甲苯胺藍染色可以提供更好的病灶邊界分界,可以協助活檢部位的選擇,並且可能有助於高危患者病變的鑑別和可視化。儘管作為臨床檢查的輔助手段是有用的,但甲苯胺藍染色的特異性是有限的,因為經歷炎症改變和良性增生的細胞也可能保留導致假陽性結果的染料。總體而言,甲苯胺藍染色的敏感性範圍為0.78-1.00,特異性範圍為0.31-1.00。
 
口腔抹片細胞檢查
口腔抹片細胞檢查為對組織形態學分析進行口腔組織取樣的診斷技術。為了獲得組織樣本,臨床醫師用足夠的壓力將硬刷子施加到口腔粘膜上以誘導精確的出血,這確保了全層或跨上皮組織樣本。然後可以通過各種獨特的診斷措施來分析這些細胞樣品,包括細胞形態計量學,DNA細胞計量術和免疫細胞化學分析。 刷毛活檢樣本(OralCDx)的電腦圖像分析使用電腦程序來進行組織樣本的形態學和細胞學分析。電腦分析根據異常形態的數量對細胞進行排序,然後將其呈遞給病理學家進行進一步的區分和分類。 OralCDx的靈敏度範圍從0.71到1.00,特異性低至0.32。
DNA細胞計量術使用DNA特異性Feulgen染料來量化和鑑定取樣組織中DNA含量的偏差。雖然數據仍然有限,但是細胞學分析中添加DNA測量已顯示增加刷檢活檢的靈敏度和特異性。
使用口腔抹片細胞檢查去檢測發育不良之病變有相當大的潛力,但迄今為止受到變化極大的假陽性和假陰性結果的限制。
 
化學發光篩檢
基於化學發光的系統(ViziLite Plus,MicroLux DL)使用漫射化學發光光源來觀察在正常白熾燈下不可見的異常口腔粘膜。在用光源直接檢查之前,使用1%乙酸口腔清洗劑去除表面碎片並稍微乾燥口腔粘膜。在光照下,正常上皮細胞吸收光線(呈淡藍色),異常組織反射光線(呈白色,邊緣清晰,邊緣清晰)。 ViziLite系統使用甲苯胺藍染色劑來幫助進一步評估損傷。截至2008年,沒有足夠的證據支持使用化學發光篩檢來發現單獨使用白熾燈無法識別的病理。然而,在常規檢查下識別病理組織的潛在能力可能支持使用化學發光作為篩檢技術。
 
組織自體螢光
組織自體螢光描述了上皮組織暴露於特定波長的光,導致細胞螢光激發和螢光形式的能量發射。隨著發育不良病變中正常組織形態的破壞,組織螢光被散射和吸收,導致顏色的特徵性改變,其可被視覺解釋。VELscope是基於這些原理的早期檢測設備。在VELscope裝置的激發下,正常粘膜發出淡綠色的光,而異常的粘膜出現黑暗。最初的證據表明,VELscope既可作為外科手術中輔助性邊界確定的輔助方法,又可作為鑑別常規檢查中未顯示的癌前病變的篩檢技術。
 
結論
口腔鱗狀細胞癌治療在早期發現時存活率可高達90%以上。而且許多口腔鱗狀細胞癌從口腔癌前病變發展而來。包括白斑,紅斑,吸菸/雪茄的腭部病變,口腔扁平苔蘚,口腔黏膜下纖維化,盤狀紅斑狼瘡,以及遺傳性疾病,如先天性角化不良和大皰性表皮鬆解症。正視口腔癌前病變,並戒除不良口腔習慣,如抽菸、飲酒、嚼食檳榔等,可以讓您遠離口腔癌的威脅!
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