談減肥的藥物治療

談減肥的藥物治療

肥胖是現代許多慢性疾病的共同危險因子,包括高血壓、第二型糖尿病、高血脂症、代謝症候群及心血管疾病等。肥胖與否可以根據身體質量指數(BMI)來判斷(BMI = 體重(公斤)/身高(公尺)2)。根據國民健康署的國人成人肥胖定義,身體質量指數(BMI)超過24以上為過重,超過27以上則為肥胖。研究顯示,隨著肥胖的程度越高,罹患這些慢性疾病的風險也越高。除了生理病理上的影響,體重過重也對人體產生物理性的壓力,例如增加罹患慢性關節炎、限制性肺通氣功能障礙、皮膚皺褶處摩擦產生皮膚炎等的風險。這些健康問題對個人可能帶來許多影響,導致不良的生活品質,增加醫療花費,甚至導致失能與死亡。過去的研究顯示,肥胖者適當的減輕體重,可以帶來健康的好處,並且降低疾病的嚴重性。根據一個隨機介入試驗(糖尿病預防計畫)的結果顯示,有血糖異常但未達第二型糖尿病診斷的肥胖者,經過適當的減重可以預防或延緩第二型糖尿病的發生。至於必須減掉多少體重才能改善健康的問題,綜合過去許多研究顯示,若能減輕至少達5-10%的初始體重,就可獲得健康改善的效果,包括血糖、血壓、低密度膽固醇和三酸甘油脂下降,高密度膽固醇上升等。因此,開始減重者可以以每週減輕0.5-1公斤的速度,設定減輕原來體重的5-10%為初始的減重目標。

是否能順利的減輕體重,其關鍵在於是否能透過改善飲食、增加運動、及改變生活型態來達到每日的熱量控制。然而對於許多人來說,減肥是一件辛苦的過程,必須克服低熱量飲食的限制、飢餓感、嘴饞、口慾滿足感、壓力紓解等問題,若沒有持續改變的恆心,難以獲得成效;另一方面,減重者往往因為成效不彰而產生心理壓力、氣餒和自暴自棄。因此專業的協助相當重要,除了營養師的飲食指導,運動指導員的運動處方與執行之外,藥物治療是一項輔助減重的重要方法,需要經過醫師的評估與處方。
減肥藥的主要目的在於限制肥胖者的食慾、增加飽足感、阻斷熱量吸收,或是提高身體熱量代謝速度,來降低個體整體熱量的攝取與吸收,進而達到減重的目的。根據藥理作用機轉,目前獲得各國食品藥物管理機構認可具有療效的減肥藥,可分為阻斷熱量吸收、抑制食慾、及提高身體熱量代謝速度三大類。台灣食品藥物管理署目前尚無認可提高身體熱量代謝速度這一類減肥藥,以下針對其他兩類減肥藥物作簡單介紹。
Orlistat的減肥藥(商品名為羅氏鮮)是屬於阻斷熱量吸收的藥物。其作用機轉是藉由抑制小腸脂肪分解酶(lipase)的作用,來阻斷進食的油脂被分解,使吃下的脂肪未經消化而排出體外,進而減少熱量吸收。臨床研究的結果顯示,如給予Orlistat 120mg三餐服用並配合低卡洛里飲食控制,相較於單純飲食控制者可多減輕50%的體重。Orlistat不經過肝、腎代謝,而是從腸道排出,安全性高,但因為油脂不被吸收而由腸道排泄出體外,因此可能會產生油斑(沾褲)、胃脹氣及排氣、急便、油便、排油、排便增加及排便失禁等不良反應,飲食中油脂含量越高時上述情形則越多。由於Orlistat並無法達到完全的油脂阻斷,大約降低 30% 左右小腸對脂肪的吸收,因此服用此種藥物仍須搭配飲食上的控制才能有顯著效果,如果不進食或此餐不含脂肪時則可省略服用。
Liraglutide是屬於抑制食慾作用的藥物,必須皮下注射的減肥藥,是一種類似人體的腸泌素,也就是glucagon-like peptide-1 (GLP-1)。當人體進食胃腸道吸收葡萄糖時,胃腸道會分泌腸泌素,它能活化胰臟β細胞,刺激胰島素釋放,促使飯後血糖降低至正常的範圍,GLP-1也能抑制胰臟α細胞分泌昇糖素,降低肝臟糖質新生作用,因此臨床上GLP1受體促效劑用於第二型糖尿病患者的血糖控制,起始劑量為0.6毫克每日皮下注射,根據臨床反應增加至1.2至1.8毫克每日一次。此外,GLP1受體促效劑有降低食慾、延遲胃排空速度、增加飽足感的作用,故也有控制體重的效果。若使用於減重治療,其適用對象為成人且初始身體質量指數 (BMI)為≥30 kg/m² 或≥27 kg/m²至<30 kg/m²且病人至少有一項體重相關共病,例如第二型糖尿病、高血壓或血脂異常。治療起始劑量為0.6毫克每日皮下注射維持一週,接下來以每週增加每日0.6毫克的劑量逐步增加;換句話說,即第二週劑量為1.2毫克每日皮下注射,第三週為1.8週每日皮下注射,至最高每日3.0毫克皮下注射。注射的時間沒有限制,一整天中任何時段皆可注射。
臨床隨機試驗研究結果顯示,比較使用Liraglutide 3.0mg每日注射一次並搭配飲食運動組和單純飲食運動控制組,56週後控制組僅降3.5%的體重,而使用liraglutide組可降9.2%的體重,liraglutide組效果顯著優於控制組。Liraglutide組有63.2%的人可以減輕體重達5%以上,33.1%的人可減輕體重達10%以上,14.4%的人可減輕體重達15%以上,其結果皆顯著優於單純飲食運動控制組(OR=4.3-4.9)。除了體重減輕以外,研究結果還發現可以延緩第二型糖尿病的發病時間,推估延後發病時間風險下降達80%。針對有第二型糖尿病的肥胖病人,接受liralutide3.0毫克搭配飲食運動減重者,相較於單純飲食運動組,除了可以有較多幅度的體重減輕外,血糖也能獲得較佳的控制。而接受liraglutide3.0毫克治療組相較於liraglutide1.8毫克組,其血糖控制結果無差異,但能獲得較多的體重減輕,因此,若糖尿病病人為了血糖控制目的,其使用劑量最高使用1.8毫克,若為了體重減輕的目的,則最高劑量建議使用3.0毫克,常見的副作用包括噁心(40.2%)、腹瀉(20.9%)、便祕(20.0%)等,但可以透過劑量調整及改變飲食模式慢慢適應。處方時需詳細的病人衛教。若以每天3.0 毫克治療12週後,若病人初始體重並未減輕至少5%,應停止治療。

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semaglutide是另一種GLP-1受體促效劑,目前臨床上使用於第二型糖尿病的治療,使用方式為每週一次皮下注射,初始劑量為0.25毫克,維持劑量為0.5毫克或1.0毫克,其臨床試驗也發現有減重的效果。日前於2021年2月新英格蘭雜誌發表的減重隨機雙盲臨床試驗結果,在同時接受飲食運動控制的狀況下,將受試者隨機分配至semaglutide2.4毫克和安慰劑兩組,結果顯示在第68週,使用藥物組的平均體重變化為減輕14.9%顯著優於安慰劑組(安慰劑僅減輕2.4%)。Semaglutide組有86.4%的人可以減輕體重達5%以上,69.1%的人可減輕體重達10%以上,50.5%的人可減輕體重達15%以上。此外,Semaglutide組的心血管疾病危險因子改善的程度顯著優於控制組。最常見的副作用為噁心(44.2%)和腹瀉(31.5%);Semglutide組有74.2%發生腸胃道副作用,安慰劑組則為47.9%;Semaglutide組有2.6%出現膽囊相關的問題,安慰劑組為1.2%;Semaglutide組有3人發生急性胰臟炎,安慰劑組無人發生。隨然沒有liraglutide和semaglutide直接比較的臨床研究,由試驗結果的數據上看起來,semaglutide的減重效果似乎更優於liraglutide,其皮下注射的頻率為一週一次優於liraglutide的每天一次,應更能提高民眾的接受度與藥物遵醫囑性,但是其副作用的比例似乎也容易出現,處方時也須仔細評估並做好病人衛教。目前此藥在台灣獲得糖尿病用藥的適應症,尚未核准作為減重藥使用。
 
對於許多肥胖患者而言,已經經歷了數次反覆減重卻又無法獲得成效而經常感覺挫折,這時需要有專業的協助才能獲得較佳的成效。上述的研究都指出,要能達到好的藥物治療效果,還須同時配合飲食和運動控制;而搭配飲食和運動控制外,加上輔助藥物治療能獲得更佳的減重效果。醫師處方減肥藥物前,需要仔細評估病人,並且衛教關於飲食、運動及生活習慣的改變的重要性,以確保藥物能達到最佳的效果並控制副作用的產生,使病人能成功且健康減重。 逆轉脂肪肝最佳的治療方式
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