如何早期發現乳癌?

如何早期發現乳癌?

乳癌是台灣女性最常見的惡性腫瘤,根據衛生福利部106年癌症登記報告,新發生全癌人數為11萬1,684人,較105年增加5,852人。因為人口老化及生活型態改變,癌症發生人數仍將會持續上升。106年癌症發生年齡中位數為63歲,部分癌別發生年齡較早,其中乳癌為55歲。以性別區分,女性新發癌症人數為5萬2,387人,年齡標準化癌症發生率每10萬人口281人,較105年增加11.9人。女性標準化發生率順位依序為乳癌、大腸癌、肺癌、甲狀腺癌、肝癌、子宮體癌、卵巢癌、皮膚癌、子宮頸癌、胃癌。其中女性乳癌標準化發生率相較105年增加5.9人,為發生人數及發生率增加最多的癌症。

因此如何早期發現乳癌,就成為攸關乳癌防治成效重要的課題之一。為了早期發現乳癌,國民健康署推行乳房攝影篩檢,台大公衛所陳秀熙副院長研究也顯示在台灣推動乳房攝影篩檢,每2年1次乳房X光攝影檢查可降低41%乳癌死亡率。資料分析顯示乳癌症增加比率以早期(零期及1期)發現者居多,且106年乳癌篩檢數相較105年增加約4.8萬人,經篩檢而發現的乳癌個案數較前一年增加800多人,顯示近年來府大力推動篩檢成效,同時民眾對自我健康的關注也持續提升。
乳癌篩檢的目的在發現早期的癌症病變,盡早確診與治療,以提高存活率。民眾參加國健署兩年一次的乳房攝影篩檢,接到通知單回醫院複檢的比例大概是十分之一(篩檢陽性率)。第一次被召回(call back)的民眾通常都很緊張,會開始思索「乳房攝影」、「鈣化」和「乳癌」這三者間的關聯,往往覺得困惑;既沒有乳癌家族史,也沒有使有荷爾蒙製劑,怎麼會得到這樣的結果?的確一般民眾被告知攝影有鈣化,不緊張糾結大概也很難。那麼鈣化到底是什麼?
乳房攝影鈣化,是指在攝影X光影像上有高密度的亮點。這些鈣化點多由草酸鈣(calcium oxalate)或羥基磷灰石鈣(calcium hydroxyapatite)的結晶所構成,前者多為良性而後者可能伴隨惡性乳房病灶發生。乳房攝影鈣化偵測廣泛應用在臨床診斷上,但這些鈣化的形成機轉和他們在乳房腫瘤發展過程中所扮演的角色,迄今仍無定論。
藉由分析乳房攝影上的特定鈣化型態與其他的X光影像特徵,我們可以將攝影結果判別成幾個不同的類別,這個分類系統稱作BIRADS,中文正式名稱是「乳房攝影報告與資料分析系統」。這是全世界放射診斷科醫師間的共同語言,也讓乳癌診療的多科團隊成員間有可以溝通的橋樑。因此拿到一份乳房攝影的判讀報告,最重要就是看懂BIRADS的分級。
BIRADS的分級包含了0,1,2,3,4,5,6共七個等級,他們所代表的意義簡單說明如下:

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1.正常(normal)
2.良性(benign)
3.可能良性(probably benign)
4.懷疑(suspicious)
5.惡性(malignant)
分級1是指完全沒有看到鈣化或腫瘤,分級2則是一些良性的發現,例如纖維腺瘤、明顯良性的鈣化或是正常淋巴結等。分級3比起分級2多了一個「可能」,也多了一點不確定性,然而還沒有立刻切片化驗的必要。分級3的乳房攝影鈣化,是不需要立刻把鈣化處取出並進行切片化驗,而是以六個月的重複攝影追蹤來比較鈣化前後差異並重新判斷其好壞。分級4和5就有惡性的疑慮而必須立刻採取生檢化驗的行動,才不至於延遲乳癌的確診與後續治療,而到了分級5,顧名思義判讀醫師對病灶是惡性的可能就非常篤定。剩下兩個分級:0和6。分級0是未完整(incomplete)的影像,意指單靠乳房攝影並不能夠做到準確的判定。在這種情形下,需要藉助其他的檢查例如乳房超音波來弭補乳房攝影對緻密乳房敏感度較低的缺點,或者是對較密集的鈣化群區域做乳房攝影的局部放大影像來重複判定。等級6則是指該個案業已確診為乳癌,本次乳房攝影的目的並非篩檢。
大多數的乳房攝影篩檢,其報告多落在分級1到3的區間,也就是相對安全的狀態,如果是分級3就有需要在半年後再重複一次影像檢查來重複判別。而所謂的篩檢陽性個案,也就是接到通知會被立刻請回醫院的,則是指分級0,4,5這三種類別(分級3半年後召會,目前也視為篩檢陽性),即使是這些被召回的受檢者,除了分級5可有很高機會診斷乳癌外,其餘都還需要再進一步確認。因此參加乳房攝影篩檢接到複檢的通知,切莫驚慌還是應該盡快回到醫院釐清,能發揮乳房攝影篩檢早期發現早期治療的功效。
乳房攝影的敏感度(sensitivity)很高,但特異度(specificity)不高,以至於攝影疑陽個案在完成確診後,最終的陽性預測值(positive predictive value)只有大約10%,也可以說為了早期發現一名乳癌,就有另外九名婦女被當成疑陽個案但確診後是假陽性而虛驚一場。在另一方面,仍需注意攝影篩檢的假陰性問題,這些攝影無法發現的個案,最終會成為兩次篩檢區間診斷出的乳癌(interval cancer),不僅降低篩檢成效,也容易引起不必要的糾紛。
乳房攝影的成效,以大型臨床隨機試驗來說,就是篩檢組死亡率的下降。大致上在50-69歲有顯著的效益。然而隨著乳癌輔助治療的進步,也有人開始覺得,若乳癌輔助治療有效,早期發現在乳癌的治療成果上所扮演的角色,也許就沒那麼重要。美國CISNET所進行的Landmark研究發現,在現今乳房攝影已經相當普及的情況下,攝影篩檢與乳癌輔助治療的進步,對於乳癌死亡率下降的貢獻,大致相同。
最後討論一下乳房超音波在乳癌偵測上扮演的角色。以大規模篩檢對象的無症狀族群而言,乳房超音波並沒有顯示出其提早發現乳癌與降低死亡率的功效。這是因為乳房超音波對於沒有腫塊的微鈣化斑,其偵測力較為不足;此外乳房超音波為一種目標導向的影像檢查,也就是說先知道病灶之所在,然後再以超音波作為區分腫塊為實心(solid mass),還是囊性病灶(cystic lesion),就有其超越乳房攝影的鑑別力,因此乳房超音波多是在門診經醫師觸診後安排為之。此外乳房超音波較容易因為操作者的不同,產生影像擷取與詮釋不一致的現象,這也是乳房超音波不利於大規模篩檢使用的原因。
乳房攝影的出現,大幅改變了乳癌早期偵測與預後,讓過去要能觸摸到的病灶才能被發現惡性腫瘤,能夠在沒有症狀的情形下被找出,然而還是有10~15%的乳癌沒有辦法以攝影找出,因此臨床上有懷疑的病灶,必要時仍要進行生檢切片,才不會錯失早期發現與治療機會。充分了解任何一種影像檢查工具的優點與限制,才能讓臨床醫師,民眾與行政部門在乳癌篩檢此一重要議題,達到三贏的目標。 犀利士5mg與20mg的差別及用法
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